Por Andréa Ferreira, consultora especialista em Regulatório de Saúde do Peck Advogados.
A semana do consumidor é um marco importante da evolução dos direitos e obrigações de todos. Além disso, é uma semana em que várias ofertas e promoções são direcionadas as pessoas, e a última pesquisa realizada pelo IBOPE, a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), mostrou que o plano de saúde é o terceiro maior desejo do brasileiro, perdendo apenas para a educação e casa própria.
Considerando esse cenário, compartilhamos 15 recomendações ao consumidor que pretende contratar um plano de saúde privado, destacando seus direitos e pontos de atenção.
Na contratação você deverá levar em consideração algumas escolhas importantes que destacamos:
- Quais os tipos de planos de saúde:
Individual ou Familiar: contratado diretamente pelo consumidor com a operadora.
Coletivo por Adesão: contratado através de uma associação profissional ou sindicato
Coletivo Empresarial contratado pelo empregador para seus funcionários
- Área geográfica de abrangência e área de atuação, ou seja, onde você será atendido: Todo o território nacional (plano nacional), alguns estados (plano grupo de estados), um único estado (plano estadual), alguns municípios de um ou mais estados (plano grupo de municípios) ou um único município (plano municipal)
- Segmentação assistencial e cobertura: Qual o atendimento que você procura? Só para consultas, exames e terapias ambulatoriais, só para internação sem cobertura para parto hospitalar e sem obstetrícia, dentre outros.
- Prazos máximos de carência
- Urgências e Emergências 24 horas
- Demais coberturas 180 dias
- Partos até 300 dias
- O que são doenças ou lesões preexistentes? Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.
- Como se deve proceder na hora de declarar doenças ou lesões preexistentes (DLP)? O consumidor deve informar à Operadora de Plano de Saúde, quando expressamente solicitado, na documentação contratual, por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato de adesão ou do ingresso no contrato coletivo. O que acontece se o consumidor omitir o conhecimento de uma doença? Essa omissão será caracterizada como fraude e, neste caso, a Operadora de Plano de Saúde poderá solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS. Caso o resultado da análise do processo seja favorável à Operadora, ela poderá rescindir, unilateralmente, o contrato de plano de saúde e até entrar na justiça para tentar reaver os valores dispendidos. É fundamental que o consumidor preste todas as informações sobre doenças e lesões preexistentes de que tenha conhecimento e não delegue a terceiros o preenchimento da sua Declaração de Saúde.
- Rede de prestadores: Onde quer ser atendido? Cada plano de saúde tem a sua rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde. Pesquise e compare entre os planos disponíveis no mercado antes de escolher o seu. Todas as operadoras são obrigadas a divulgar e manter atualizadas a suas redes de prestadores em seus sites na internet.
Atenção: A rede de prestadores poderá sofrer alterações, mas as operadoras de planos de saúde têm obrigação de manter as informações atualizadas em seus sites na internet.
- Padrão de acomodação em internação: Qual o tipo de acomodação você quer em caso de internação? Há planos que oferecem acomodação coletiva (enfermaria) e outros que oferecem acomodação individual (apartamento).
- Preço: Quanto custa um plano de saúde? Ao avaliar o preço de um plano de saúde, não esqueça de considerar todas as características mencionadas nos itens anteriores. Compare os planos disponíveis no mercado e só depois decida o que melhor atende ao que você deseja.
- Saiba também que existem dois tipos de reajuste: o anual e o aumento por mudança de faixa etária.
As regras de reajuste variam de acordo com o tipo de contratação do plano:
Planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste é definido pela ANS. Planos coletivos empresariais ou por adesão com até 30 beneficiários: o percentual deve ser o mesmo para todos os planos com até 30 pessoas da mesma operadora. O índice deve ser divulgado no site da operadora.
Planos coletivos empresariais ou por adesão com mais de 30 beneficiários: o percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes – empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe.
Atenção: Alguns planos possuem coparticipação: é o valor que será cobrado, além da mensalidade, por você já ter utilizado determinado serviço (ex. consultas, exames, internação, etc).
- Antes de assinar a proposta de adesão você deve: Ler atentamente o contrato e esclarecer possíveis dúvidas com o corretor, com a operadora, com a administradora de benefícios ou com a ANS. Ler a Carta de Orientação ao Beneficiário antes do preenchimento da Declaração de Saúde, formulário no qual você deve indicar doenças que saiba possuir. Responder a Declaração de Saúde com informações verdadeiras. Se tiver dúvidas, peça para ser orientado por um médico. Você tem esse direito. Verificar se o tipo de contratação do plano indicado na proposta de adesão corresponde àquele que você escolheu.
As Operadoras de Planos de Saúde que comercializem planos por meio eletrônico deverão disponibilizar ao consumidor as seguintes formas de assinatura: certificação digital; login e senha; identificação biométrica; assinatura eletrônica certificada ou qualquer outra forma de assinatura que assegure sua autenticidade e seja legalmente permitida;
- Portabilidade: Os beneficiários de planos de saúde no Brasil contam com uma medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que garante ao consumidor o direito de mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novos períodos de carência. Esse recurso é chamado de Portabilidade de Carências e a princípio era disponível apenas para contratos de planos individuais, que são aqueles feitos pelo consumidor diretamente com a operadora. Com os anos, a ANS adequou a resolução e, desde 2019, expandiu esse direito a todos os beneficiários, incluindo planos coletivos empresariais e coletivos por adesão.
- Cancelamento do plano de saúde: A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. Nesse caso, o consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência, e só então poderá ter o benefício suspenso. O inciso II dispõe: a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência;
- Termo de Consentimento compartilhamento de dados: Como regra geral, a Lei Geral de Proteção de Dados garante que o tratamento de dados pessoais será efetuado mediante consentimento, dado pelo titular dos dados pessoais. Ele será a manifestação livre, informada, inequívoca, específica, destacado e vinculado a uma finalidade específica pela qual o titular concorda com o tratamento de seus dados pessoais para atingir a finalidade previamente informada. Por outro lado, o consentimento para o tratamento de dados sensíveis deverá ser obtido de forma específica e de acordo com a finalidade determinada. Ressaltamos, que há possibilidades de tratamentos posteriores, com outras bases legais que podem ser aplicadas, com exceção de consentimento, nos termos dos arts. 7º e 11 da LGPD, destacando:
Importante observar e diferenciar questões relacionadas a obrigatoriedade do Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) exigido pelo CFM, como uma obrigação legal de responsabilidade do médico com a função de informar o paciente para que ele tenha ciência e liberdade de escolha sobre os procedimentos que será submetido; efetivar e estreitar relação de colaboração e de participação entre médico e paciente; e definir os parâmetros de atuação do médico. Além disso, é requisito para o atendimento por telemedicina, onde o paciente concorda que suas informações pessoais podem ser compartilhadas, tendo o direito de negar permissão para isso (finalidade)
As autorizações genéricas, abusivas ou ilícitas para obtenção do consentimento e tratamento de dados pessoais serão consideradas nulas. Além disso, o titular poderá revogar o consentimento a qualquer momento.
- Esteja atento às fraudes e não compartilhe sua senha de acesso à aplicativos e sites da operadora ou qualquer outro serviço de saúde, sejam hospitais que possuem seu prontuário médico, sejam laboratórios que disponibilizam o resultado dos seus exames, com terceiros.
A equipe de Regulatório em Saúde acompanha todas as iniciativas relacionados ao setor e está sempre à disposição para esclarecimentos acerca das atualizações legislativas.
Fonte: gov.br